DENEMS, czyli zbiór wielu puzzli terapeutycznych. ROZMOWA Z EKSPERTAMI

- DENEMS jest nie tylko metodą postępowania, ale przede wszystkim sposobem myślenia o usprawnianiu osób z dysfunkcjami układu nerwowego - mówią twórcy tej metody dr Anna Gogola i dr hab. Rafał Gnat.

- Jesteście Państwo autorami metody fizjoterapeutycznej Developmental Neuro-Motor Stimulation, DENEMS. Na czym ona polega i jak można ją sklasyfikować? Czym różni się od tradycyjnych metod fizjoterapeutycznych?

Anna Gogola: Metodę DENEMS można sklasyfikować jako podejście neurofizjologiczne oraz neurorozwojowe. DENEMS jest nie tylko metodą postępowania, ale przede wszystkim sposobem myślenia o usprawnianiu osób z dysfunkcjami układu nerwowego. Czynnikiem wyróżniającym DENEMS w odniesieniu do innych metod jest zachowanie ciągłości zarówno w aspekcie diagnostycznym, jak również terapeutycznym. Dzięki temu założeniu postępowanie nabiera jednolitego charakteru i opiera się o spójnie ewoluujące cele terapeutyczne.
DENEMS posiada własny system diagnostyczny ściśle skorelowany z postępowaniem leczniczym. W postępowaniu tym wyróżniana jest część przygotowawcza, nakierowana na mechaniczne i sensoryczne przygotowanie tkanek do ruchu, oraz część główna z aktywnym udziałem pacjenta (neurofizjologiczna). Programowanie części głównej rozpoczyna się od wyboru kluczowego ćwiczenia tzw. startera o odmiennym charakterze w grupie dzieci młodszych i starszych. Część ta jest następnie odpowiednio profilowana dla potrzeb pacjentów z różnymi zaburzeniami napięcia tkankowego i ruchu (hipertonia, hipotonia, hiperkineza).

Rafał Gnat: DENEMS w swym kompletnym obrazie stanowi tzw. meta-metodę terapeutyczną. Osobiście lubię tę nazwę i uważam, iż fizjoterapia powinna i będzie dążyć w stronę konstruowania takich „więcej niż metod”. Meta-metoda to zbiór wielu puzzli terapeutycznych, złożony w taki sposób, by wykreować spójny, ukierunkowanego i reaktywnego procesu usprawniania. Ogromne znaczenie ma tutaj sposób połączenia części składowych w proces oraz odpowiednie jego ‘przyprawienie’, używając metafory kulinarnej. Elementy układanki dobierane są w dużej mierze w oparciu o preferencje, potrzeby, umiejętności oraz możliwości duetu terapeuta - pacjent. Chciałbym tutaj podkreślić obecność w tej filozofii idei ‘łączyć nie dzielić’. Jeśli któryś z terapeutów pragnie zastąpić jeden z czynników równania innym, bardziej mu odpowiadającym, może to zrobić. A nawet powinien. Po co męczyć się z narzędziem, które nie leży mu w ręce? Na przykład, jeśli ktoś preferuje stosowanie u małych dzieci technik Vojty a nie Bobath, może w tej części zastosować Vojtę. Nie wpłynie to na całokształt myślenia nurtem DENEMS. Między wierszami leży tutaj ogromna chęć przeciwstawienia się dogmatyzmowi, separatyzmowi i brakowi tolerancji prezentowanymi przez przedstawicieli wielu tradycyjnych szkół terapeutycznych dedykowanych wiekowi rozwojowemu, ale nie tylko. Osobiście sprzeciwiam się takiemu podejściu i daję temu wyraz. Osoby stykające się z nami są wspierane na drodze ich własnego rozwoju profesjonalnego, nie indoktrynowane.

Do kogo jest kierowana ta metoda?
AG: Beneficjentami tego podejścia są osoby w wieku rozwojowym – od momentu urodzenia aż do zakończenia procesów wzrostowych, tj. do czasu uzyskania pełnego skostnienia szkieletu, w tym osoby z wszelkimi dysfunkcjami układu nerwowego, zespołami genetycznymi, zaburzeniami przetwarzania sensorycznego, w stanach pourazowych, pooperacyjnych oraz z wadami postawy ciała.

RG: Nie jestem pewien, czy odnosiłbym DENEMS tylko do okresu rozwojowego. Z pewnością w większości tak. Jednak należy pamiętać, iż uzyskanie dojrzałości kostnej nie powoduje, że człowiek z np. MPD zdrowieje. Te same środki można stosować także w odniesieniu do osób starszych wynoszących swoją niepełnosprawność z czasów dziecięcych. Wystarczy z DENEMS ująć literkę D. Dlatego chciałbym nieco rozszerzyć punkt widzenia zaprezentowany przez Anię. Chciałem również zahaczyć o rodziców niepełnosprawnych dzieci. DENEMS jest również dla nich, do rodziców. Po pierwsze, przewidujemy szkolenia dla rodziców, na których zaznajamialibyśmy ich z podstawowymi technikami, jakie mogą stosować u swoich pociech w dni ‘wolne’ od terapii z terapeutą. W wielu wypadkach usprawniania musi mieć tutaj charakter permanentny, a niektóre zabiegi są możliwe do stosowania przez rodziców. Te dwie kwestie idą zatem w parze. Ponadto, DENEMS myśli o tym, by w granicach istniejących limitów, maksymalnie odciążyć rodziców. By dowiedzieć się, jakie ma to znaczenie, wystarczy porozmawiać z rodzicem głęboko niepełnosprawnego dziecka.

Jakie czynniki odgrywają najistotniejszą rolę przy leczeniu metodą DENEMS?
AG: W podejściu DENEMS istotną rolę odgrywają trzy zmienne charakteryzujące pacjenta: wiek, poziom niepełnosprawności (wyrażony za pomocą stopni skali Gross Motor Function Classification System – GMFCS), dominujący typ zaburzeń napięcia mięśniowego (hiper- vs. hipotonia) oraz ruchu (dyskinezy). Wszystkie z nich wpływają bezpośrednio na dobór środków terapeutycznych. Odmienne podejście stosowane jest u niemowląt, u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, oraz u młodzieży. Inne środki dedykowane są osobom z niepełnosprawnością lekką i umiarkowaną (GMFCS I-III) oraz o wysokim stopniu niepełnosprawności (GMFCS IV-V), jak również z podwyższonym (hipertonia) lub obniżonym (hipotonia) napięciem mięśniowym oraz z zaburzeniami o charakterze dyskinez. W żadnej z aktualnie stosowanych metod neurorozwojowych nie pojawił się dobór środków leczniczych w oparciu o tak wiele kryteriów, z których każde ma kluczowe znaczenie kierunkujące proces terapeutyczny i decyduje o jego zindywidualizowanym charakterze.

RG: Ania opowiedziała o czynnikach, jakie bierzemy pod uwagę, planując terapię DENEMS. Dorzuciłbym do tego jeszcze nadwrażliwość sensoryczną. Ja zaprezentuję natomiast inny wymiar problemu. Często za czynnik wpływający na leczenie jest rodzaj schorzenia, wymiar uszkodzenia ciała, itp. W DENEMS podchodzimy do tego nieco inaczej. Niezależnie od rodzaju schorzenia staramy się wyodrębnić takie jego elementy, z którymi może pracować fizjoterapeuta. Jesteśmy przecież fizjoterapeutami. Nasza diagnostyka ma na celu powiedzieć fizjoterapeucie, co i gdzie może zrobić, pozwolić dokładnie zaplanować seans terapeutyczny. W obszarach, w których jego narzędzia nie mają już mocy działania, należy podjąć współpracę z innymi specjalistami. Uzyskujemy w ten sposób coś w rodzaju ‘wspólnego mianownika’, z którym fizjoterapeuta może zadziałać, niezależnie od schorzenia. Oczywiście sama znajomość schorzenia, dysfunkcji jest niezwykle istotna. Wskaże ona granice możliwości, wpłynie na prognozy, pozwoli na zachowanie środków ostrożności w odpowiednich momentach. Wynika z tego, że nie ma DENEMS 1 dla schorzenia X oraz DENEMS 2 dla schorzenia Y. Jest po prostu DENEMS, który w obszarze fizjoterapii plastycznie dostraja się do potrzeb pacjenta i charakteru zaburzenia, a w razie bezsilności szuka pomocy w innych, pokrewnych dziedzinach.

Jak długo trwa proces terapeutyczny?

AG: Rozpatrujemy planowanie procesu terapeutycznego na kilku poziomach – pojedynczej sesji terapeutycznej, cyklu kilku sesji (mikrocykl) oraz całego procesu usprawniania (makrocykl). Plan terapeutyczny jest bezpośrednio związany z wynikami przeprowadzonych badań diagnostycznych.
Na poziomie pojedynczej sesji terapeutycznej planowanie polega na ustaleniu proporcji czasu trwania części przygotowawczej i głównej, liczby i czasu trwania poszczególnych ćwiczeń w części głównej.
Celem krótkoterminowym jest poprawa konkretnego wzorca ruchu lub funkcji konkretnej grupy mięśniowej. Na podstawie wyników badania wybieramy taki wzorzec/grupę i pracujemy nad nimi przez kilka następnych sesji terapeutycznych. Cele długoterminowe ustalane są wraz z pacjentami lub ich opiekunami na początku procesu terapeutycznego. Na tym poziomie mówi się wyłącznie o rodzaju funkcji/czynności, które będą stanowić priorytety terapeutyczne, np. chodzenie, samodzielne jedzenie, łatwiejsza pielęgnacja, minimalizacją bólu. Nie można dokładnie określić, jak długo trwać będą okresy pracy nad poszczególnymi celami długoterminowymi, gdyż w dużej mierze zależy to od stopnia niepełnosprawności pacjenta oraz od postępów czynionych w procesie leczenia.

RG: Czas trwania procesu terapeutycznego jest w zasadzie nieograniczony, przynajmniej w przypadku nieuleczalnych, ewoluujących schorzeń. Ma to związek z pytaniem 2. Z niektórych chorób człowiek nie zdrowieje, a więc trudno powiedzieć kiedy zakończy się terapia. Bywa i tak, z czym należy się pogodzić, że sukcesem terapeutycznym jest spowolnienie degeneracji, mimo jej nieuchronnego postępu. Nie jest to wdzięczne i optymistycznie nastrajające zadanie. Problem stanowi to, że przywołując hasło ‘terapia neurorozwojowa’, każdemu przed oczyma pojawia się w roli pacjenta niemowlak lub ewentualnie przedszkolak. A co, gdy ten maluch dorośnie do 15 czy 20 lat? Jego problemy pozostają, pogłębiają się, jednak wymyka się on powszechnej klasyfikacji. Niekorzystna jest również organizacja systemu opieki zdrowotnej w tym względzie, który najwyraźniej przekonany jest, że w zamian za otrzymanie dowodu osobistego dzieciak zostawia w urzędzie swoją niepełnosprawność. DENEMS, jak mi się wydaje, jako pierwsza z koncepcji dostrzega kontinuum tych nawarstwiających się problemów i stara się w dostępnej mierze łagodzić je w każdym punkcie rozwoju, nawet gdy rozwój cielesny dobiega końca.

Anna Gogola, dr nauk, wykładowca akademicki przedmiotów związanych z fizjoterapią wieku rozwojowego, prelegent szeregu konferencji, kierownik 3 grantów naukowo-badawczych w zakresie opracowania egzoszkieletu dla dzieci niepełnosprawnych, autor publikacji w czasopismach krajowych i zagranicznych, diagnosta i terapeuta neurorozwojowy z wieloletnim stażem pracy, instruktor specjalistycznych kursów z zakresu diagnozy oraz terapii neurorozwojowej dla fizjoterapeutów i lekarzy w kraju i za granicą. Współtwórca metody DENEMS. Założyciel i członek zarządu Fundacji DENEMS Institute, której celem jest unowocześnienie obszaru fizjoterapii okresu rozwojowego, popularyzacja metody DENEMS, kształcenie fizjoterapeutów oraz zakładanie profilowanych ośrodków terapeutycznych.

Rafał Gnat, profesor AWF w Katowicach, pracownik Wydziału Fizjoterapii. Od 2012 roku pełni funkcję kierownika Laboratorium Analizy Ruchu tej uczelni. Jest autorem wielu prac naukowych z dziedziny fizjoterapii w tematyce biomechaniki, biomechaniki klinicznej, kontroli nerwowo-mięśniowej, neurofizjologii, ewaluacji metod diagnostycznych, terapii manualnej. W swej karierze miał przyjemność dokonania przekładów kilkunastu książek związanych z dziedziną fizjoterapii na język polski. Około trzech lat temu swe zainteresowania kliniczne zwrócił w stronę terapii neurorozwojowej, czego efektem stało się opracowanie, we współpracy z dr Anną Gogolą, autorskiej metody postępowania terapeutycznego DENEMS. Jest również współautorem nowego programu oraz instruktorem studiów podyplomowych Neurorozwojowa terapia dzieci z dysfunkcjami układu nerwowego realizowanych na GWSH w Katowicach. Założyciel i prezes zarządu Fundacji DENEMS Institute.